Современная стоматология все чаще выходит за пределы лечения отдельных зубов: в фокусе оказываются прикус, дыхание, качество сна, мышечный баланс и общее самочувствие человека. Константин Ронкин, стоматолог-ортопед, ортодонт, президент клиники «Бостонский институт эстетической медицины» в интервью Forbes Club рассказывает о главных трендах стоматологии — от функциональной и антивозрастной стоматологии до моды на «бриллиантовые» виниры, и объясняет, почему правильная диагностика сегодня может быть важнее самой процедуры.
Ваша диагностика основана на принципе «лечить человека, а не зубы». Что это означает на практике и чем отличается от классической стоматологии?
В организме все связано. Зубочелюстная система — один из элементов, вовлеченных в общее состояние здоровья. Поэтому диагностика должна быть направлена не только на зубы, но и на то, чтобы выявить все, что может влиять на здоровье и долголетие. Отсюда появилась концепция антивозрастной стоматологии. Она направлена не только на то, чтобы человек выглядел моложе, но и на то, чтобы он чувствовал себя моложе.
Например, двойной подбородок действительно визуально делает человека старше. Можно просто сделать подтяжку, но если у человека нет лишнего веса, причина иногда может быть связана с тем, что языку не хватает места в полости рта и он смещается вниз. Объем полости рта может уменьшаться, в том числе из-за стирания зубов, а одной из причин стирания бывает бруксизм — скрежетание и сильное сжатие зубов. Причин может быть несколько: неправильный прикус, нарушения дыхания и другие состояния.
Если язык смещается назад, он может сужать дыхательные пути. Во время сна мышцы расслабляются, и это иногда приводит к их закрытию и остановкам дыхания. Если таких остановок больше пяти в час, речь идет об обструктивном апноэ сна. При апноэ доказан высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов, аритмии, заболеваний почек и эндокринных нарушений, включая диабет второго типа. Поэтому важно оценивать состояние человека целиком.
Важно восстановить объем полости рта и положение языка так, чтобы не происходило сужения дыхательных путей. В этом и заключается идея лечения человека в целом: чтобы в 50–60 лет он не только выглядел на 30-40, но и чувствовал себя на 30-40. Мы видим человека в целом и лечим его в целом, а не отдельные патологии.
Получается, от расположения зубов и того, как мы за ними следим, зависит не только внешний вид, но и то, как мы дышим и в целом себя чувствуем?
Эта связь работает в обе стороны. От того, как мы дышим, тоже зависит состояние зубочелюстной системы. Нарушение дыхания может возникать, например, из-за искривления перегородки у взрослых или увеличенных аденоидов у детей. В свою очередь, нарушение дыхания может приводить к деформациям челюстей, нарушениям прикуса и впоследствии к дисфункции сустава.
Бывает, что пациент приходит с одной жалобой, а в процессе диагностики выясняется, что настоящая причина проблемы находится в другой области?
Это бывает чаще, чем не бывает. Например, у человека хронические головные боли. Он идет к терапевту, неврологу, делает МРТ и другие обследования, но редко думает о стоматологе. Между тем значительная часть головных болей напряжения может быть связана с положением челюсти, неправильным прикусом и гипертонусом мышц.
Как вы это определяете?
Очень просто: нужно спросить. А чтобы спросить, надо знать, что спрашивать. Помимо лечения пациентов, мы проводим обучающие курсы для врачей. Если специалист понимает взаимосвязи и знает симптомы, он может задавать правильные вопросы. Я всегда говорю: нельзя пойти в лес и набрать хороших грибов, если ты не знаешь, как они выглядят. То же самое с диагностикой.
Неправильное положение челюстей и окклюзия могут приводить к перенапряжению мышц, а оно, в свою очередь, — к головным болям. Но другие виды головной боли, например, связанные с сосудистыми или неврологическими причинами, — это уже другая категория. Мигрень тоже имеет свои особенности.
То есть современная стоматология должна становиться междисциплинарной?
Да, потому что мы имеем дело с лечением человека. Мы привлекаем неврологов, ЛОР-врачей, сомнологов, остеопатов и других специалистов. У некоторых пациентов с дисфункцией сустава есть психосоматические составляющие, поэтому иногда необходимы психологи и психотерапевты. Чаще всего мы взаимодействуем с ЛОР-врачами и сомнологами. Сомнолог занимается нарушениями сна, в том числе апноэ.
Многие пациенты приходят не только с проблемой, но и за конкретной услугой — винирами, имплантами, элайнерами. Что вы делаете, если видите, что эта процедура на самом деле не нужна или может навредить?
Если есть противопоказания, мы лечение не проводим. Сначала нужно правильно определить положение челюстей и понять, что именно необходимо пациенту.
Например, я часто вижу, как зубы мудрости удаляют направо и налево. Нужно ли это? Не всегда. Мы относимся к этому консервативно и удаляем зубы мудрости только по показаниям. Иногда зуб удаляют только потому, что пациенту планируют ортодонтическое лечение. Но мешает он этому лечению или нет — тоже нужно определить.
Пациенты сегодня часто приходят с готовым диагнозом из интернета. Насколько это мешает врачу?
Сейчас у нас появились три очень известных, всезнающих доктора: Google, «Яндекс» и ChatGPT. Пациенты приходят с мнением, которое получили от них. Иногда даже требуют провести лечение, которое им посоветовал искусственный интеллект.
Проблема в том, что искусственный интеллект не является научным обоснованием конкретного решения. Он собирает информацию из множества источников, но совет необязательно привязан к конкретному человеку и его индивидуальной ситуации. Поэтому пациент может прийти и попросить сделать то, что ему как раз не нужно.
Сейчас, например, появилась мода на «бриллиантовые виниры». Это виниры с особой обработкой поверхности, благодаря которой свет преломляется и зубы словно переливаются. Многим пациентам они совершенно не показаны. Это никак не связано со здоровьем зубов.
Или пациенты приходят и говорят: «Мы слышали, что можно сделать виниры без обработки зубов». На самом деле такие виниры показаны только в определенных случаях — например, когда нужно добавить объем. Если зубы и так выступают вперед, дополнительная толщина может быть неправильным решением.
Мода меняется. Раньше были стразы на зубах, еще раньше, в моей молодости, была мода ставить золотые коронки на передние зубы, чтобы все видели, что человек состоятельный.
Другое дело, когда у человека разрушены зубы или, например, они имеют выраженное тетрациклиновое окрашивание. В таких случаях виниры действительно могут быть показаны. А какие именно виниры выбрать — уже вопрос пациента. Но если мы делаем виниры как часть полноценного лечения, это долгосрочная история. У меня есть пациенты, которые уже больше 30 лет ходят с винирами, которые я им когда-то установил.
Как уже прошла мода на очень белые зубы?
Да. Была мода на так называемые «унитазные зубы» — ослепительно белые зубы, которых в природе не бывает. И выглядит это неестественно. Иногда пациенты и сейчас приходят и очень просят именно такой результат. Но наша задача — не просто сделать зубы белыми. Важно, чтобы они выглядели естественно и гармонично и при этом оставались здоровыми.
Многие современные тренды вызывают вопросы. Например, специальные жевательные резинки или упражнения, которые якобы должны подтянуть скулы и убрать второй подбородок. Причем такие рекомендации распространяются даже среди подростков. Что можно сделать, чтобы соответствовать современным представлениям о красоте, но не навредить здоровью?
Это отчасти наша с вами проблема, которую мы сами создали. В том числе средства массовой информации, да и стоматологи, которые иногда идут на поводу у трендов. Но основной принцип — не навредить — все-таки присутствует у подавляющего большинства стоматологов.
Что тогда важно учитывать, если человек хочет красивую челюсть, выраженные скулы, правильные пропорции лица, но при этом не хочет вредить здоровью?
Если говорить о сегодняшнем дне, есть определенные критерии создания красивой, естественной улыбки. Когда мы создаем улыбку с помощью виниров или проводим эстетическое лечение, стараемся соблюдать как минимум десять таких критериев.
Есть критерии и для эстетики лица: определенная симметрия, пропорции нижней трети лица и так далее. А если говорить о моде, сейчас много говорят об «угле молодости». Люди начинают активно нагружать жевательные мышцы, чтобы подчеркнуть скулы и угол нижней челюсти.
Но не так давно была другая мода — увеличивать губы. Если посмотреть на некоторых девушек с очень сильно увеличенными губами, они становятся похожи друг на друга, и индивидуальность лица теряется. Я не говорю, что увеличивать губы плохо. Во многих случаях это действительно может быть хорошо. Но все нужно делать, во-первых, по показаниям, а во-вторых, в меру.
Можете привести пример из практики?
Пришла пациентка около 40 лет. У нее были сильно стерты зубы, и при разговоре верхних зубов практически не было видно. В результате лицо визуально выглядело старше. Мы восстановили длину и пропорции зубов, сделали красивую улыбку. После этого пациентка увеличила губы настолько, что они полностью перекрыли наш результат. В итоге вместо омоложения она снова стала выглядеть старше.
При этом нельзя бесконечно увеличивать длину зубов. Они нужны не только для красоты: мы ими жуем, говорим. Зубы не только для красоты — голова ведь тоже не только для шляпы.
Что значит «правильное взаимоотношение челюстей»?
Это положение, при котором мышцы находятся в максимально комфортном состоянии, дыхательные пути имеют оптимальный размер, а положение челюстей способствует правильной осанке и нормальной работе организма. То есть прикус должен быть правильным не только с точки зрения жевания и эстетики, но и с точки зрения физиологии и здоровья.
Мы особенно часто видим проблемы после ортодонтического лечения. Элайнеры, сами по себе, — хороший инструмент, но иногда при таком лечении не восстанавливается правильное положение челюстей. Тогда могут возникать головные боли, боли в суставах, скалываться или отваливаться реставрации.
Проблема не в самих элайнерах, а в неправильном взаимоотношении челюстей. Очень важно выбрать нужного специалиста.
Как выбрать грамотного специалиста?
Человек должен быть образованным пациентом. Если вы ничего не знаете, то полностью зависите от мнения врача. Представьте, что вы покупаете сложную кофеварку. Если заранее изучили характеристики и поняли, какие функции вам нужны, вы уже можете сопоставить свои знания с рекомендациями продавца. С врачом то же самое.
Моя книга «Как найти своего врача. И сохранить здоровье, молодость, красоту» (разве такое название книги?) не говорит, какого конкретного специалиста выбрать. Она рассказывает, на что обращать внимание. Например, если доктор смотрит только на зубы, когда у вас три-четыре раза в неделю болит голова и ничего не спрашивает о головных болях, это повод задуматься.
Раньше считалось, что у стоматолога должны быть «золотые руки». Это само собой. Но сегодня стоматолог должен быть еще и с «золотой головой»: много знать, постоянно учиться, иметь современное оборудование и уметь им пользоваться.
Получается, качественное комплексное лечение неизбежно будет стоить дорого?
Чудес не бывает. Невозможно провести комплексное лечение высокого уровня у специалиста, который много времени и денег потратил на обучение, дешевле, чем оно объективно стоит. Если человеку показано комплексное лечение, врач провел комплексную диагностику и составил комплексный план, такое лечение по определению не будет дешевым.
Что человек может делать самостоятельно для здоровья зубов?
Использовать зубную нить, ирригатор, электрическую зубную щетку и другие средства гигиены. Но есть нюансы. Например, после кислой пищи не стоит сразу чистить зубы — лучше подождать около получаса, потому что кислота временно ослабляет защитный слой.
Главное — как минимум два раза в год посещать гигиениста. Если вы замечаете, что сильно сжимаете или скрежещете зубами, нужно обратиться к врачу. То же самое, если появились щелчки в суставе: даже если они не беспокоят, это может быть симптомом проблемы.
Можно ли полностью заменить врача самостоятельным уходом или лечением?
Нет. Сам человек может сделать не так много. Без врача здесь не обойтись. Слава богу, пока не обойтись. ChatGPT тоже врача не заменит, хотя многие пытаются. Около десяти лет назад появилась компания, которая предлагала исправлять прикус без врачей: пациент сам снимал слепки, получал элайнеры и самостоятельно их менял. В итоге у компании было множество судебных разбирательств, а затем она обанкротилась и закрылась.
Все устройства, которые рекламируют по принципу «мы сейчас все вам исправим», не могут заменить диагностику. Сначала нужно поставить диагноз, понять, что нарушено, и только потом лечить.
Какие ошибки врачи совершают чаще всего?
Основная ошибка возникает, когда пациенту лечат не то, что ему нужно, а то, что доктор умеет делать. Например, человек приходит к хирургу, который специализируется на удалении зубов мудрости. Есть риск, что он уйдет без зуба мудрости, даже если проблема была в другом.
Я исправляю не только ошибки других врачей, но и свои собственные. То, что я знал 20 лет назад, и то, что знаю сейчас, — большая разница. Стоматология постоянно развивается, поэтому единственный способ идти в ногу со временем — постоянно учиться.
Насколько часто сложные случаи связаны именно с ошибками врачей?
Подавляющее большинство проблем связано не с явной ошибкой, а со сложностью самой ситуации. В медицине никто не может дать стопроцентную гарантию. У нас процент успеха лечения сложных пациентов составляет около 87%. Значит, есть 13%, которых нам не удалось вылечить. Это необязательно ошибка — просто некоторые медицинские проблемы действительно сложные.
Какие технологии действительно изменили стоматологию, а что остается маркетингом?
Сегодня стоматологический кабинет буквально наполнен оборудованием. Но оно имеет смысл только тогда, когда используется по назначению. Сегодня нормальная клиника уже не лечит «на глаз». Используется объективная диагностика. Есть правило: нужно все измерять. Когда что-то измерено, это становится фактом. Если мы ничего не измеряем, это остается только нашим мнением.
Но технология сама по себе ничего не решает. Бывает, что врач еще не освоил новое оборудование, но уже активно его рекламирует. Тогда это скорее маркетинг.
Вы занимаетесь нейромышечной стоматологией больше 30 лет. Почему это направление до сих пор не стало массовым?
Это сложная дисциплина, которой в большинстве российских институтов до сих пор не учат системно. Требуется специальное оборудование, а традиционные методы продолжают доминировать. Когда в 2000 году мы начали говорить об этом направлении и привезли технологию в Россию, — было практически полное непринятие и со стороны пациентов, и со стороны врачей. Сегодня ситуация сильно изменилась: многие специалисты измеряют тонус мышц и проводят электромиографию.
Я верю, что со временем концепция лечения человека в целом будет становиться все более распространенной и в итоге преобладать.
Если сформулировать в одной фразе: что пациент должен получить после вашего лечения и диагностики?
Правильный диагноз. 68% наших пациентов — люди, которые уже лечились где-то еще, но проблема у них осталась. Чаще всего причина в неправильном диагнозе. Человеку просто проводили не то лечение, которое ему было необходимо.
Иногда правильный диагноз невозможно поставить сразу: на первой консультации мы можем определить, какие дополнительные исследования понадобятся. В конечном счете консультация должна привести к правильному диагнозу и правильному плану лечения. В этом наша сила и наша ценность.
WhatsApp
