* обязательные поля для заполнения. Только для тех, кто уже посетил нашу клинику.
Пол*:
ЖенщинаМужчина
Как часто Вас начинает клонить ко сну или Вы засыпаете в следующих ситуациях? Постарайтесь не путать желание спать с ощущением усталости. Отразите худшую степень сонливости в Вашем обычном стиле жизни за последнее время и наиболее типичное для Вас поведение в тяжелые периоды (когда есть метеочувствительность, хронический стресс).
Для оценки используйте шкалу:
0 баллов – никогда бы не заснул/не задремал 1 балл – очень низкая вероятность заснуть/задремать 2 балла – вероятно засну/задремлю 3 балла – большая вероятность заснуть/задремать
Когда сижу и читаю*
0123
Когда смотрю телевизор*
Когда сижу и не произвожу никаких активных действий*
В общественном месте (например, в театре, на собрании)*
Когда еду в машине в качестве пассажира в течение часа без остановки*
Когда лежу днем и отдыхаю, если позволяют обстоятельства*
Когда сижу и с кем-то разговариваю*
В машине, если она на несколько минут остановилась*
Когда спокойно сижу после обеда (без алкоголя)*
Я согласен на обработку моих персональных данных (в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных »)
Δ
